Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)		-		-
Geslacht:	Jongen Meisje
Emailadres:
Naam vereniging:	DKIJV DVIJC ELS Gouwestreek HVHW Hoogmade IHC Leiden Ijsclub Alkemade IJA (Alblasserwaard) IJVL (Leiden) IJVP (Pijnacker) Katwijk Koudekerk Lansingerland Leiderdorp MIJV Otweg Rijnsburg SC Gouda Rijnstreek Schaatsschool De Uithof Stompwijk STV Lekstreek SVR (Rotterdam) Voorschoten Woudbrugge WIJC IJVZ (Zoetermeer) Zoeterwoude Anders, namelijk:
Anders namelijk:
(Alleen invullen als jouw vereniging er hierboven niet bij staat.)
Eerder wedstrijden gereden?
Heb je al eerder een wedstrijd gereden? (Zo ja, vul dan hieronder je tijden in.)
ja nee

Mijn snelste tijden zijn: (Dit is niet verplicht.)
100M:	min.	sec.
300M:	min.	sec.
500M:	min.	sec.

Wedstrijdlicentie

Ben je wedstrijdrijder met een wedstrijdlicentie? (Zo ja, graag hieronder je relatienummer van de KNSB en je klasse invullen.)

Ja Nee

KNSB Relatienummer:

Klasse: 1 2 3 4 5 6